Infertilidade feminina

Causas mais comuns da infertilidade feminina

Ovulatória

  • Ausência de óvulos
  • Disfunção ovariana
  • Anormalidade no eixo hipotálamo hipofisário

 

Tubárea

  • Ausência ou obstrução da trompa de falópio
  • Aderências
  • DIP - doença inflamatória pélvica
  • Endometriose

 

Uterina

  • Anomalias anatômicas
  • Distúrbio de implantação
  • Sequelas de infecção ou cirurgia
  • Neoplasias benignas

 

Imunológica

Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano

Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano

Infertilidade Inexplicada

 

DIAGNÓSTICO

FATORES FEMININOS:

a) Fator Tubo-Peritoneal

Os dois procedimentos diagnósticos utilizados para a avaliação da permeabilidade tubária são a Histerossalpingografia (HSG) e/ou Laparoscopia, cada um deles com suas vantagens e desvantagens. Por ser a HSG é tão velha quanto a própria investigação da infertilidade, deveria ser indicada sempre como primeira abordagem ficando a laparoscopia somente para aquelas pacientes com HSG evidenciando obstrução tubárea? Ou seria mais adequado indicar a laparoscopia por possibilitar uma investigação visual e mais abrangente da pelve? Vários estudos mostram diferentes congruências nos resultados dos dois exames e, segundo dados da OMS, as discrepâncias são de 20% (Farley, 1987). Estudo patrocinado pela OMS (WHO, 1986), no entanto, realizado com 125 pacientes que executaram os dois métodos de diagnóstico, a HSG apresentou falso positivo em 18%.

Anamnese: A história clínica da paciente e sua idade devem ser criteriosamente analisados para que se escolha o procedimento mais indicado: história de DIP (doença inflamatória pélvica), aborto séptico, uso de DIU, apendicite supurada e gravidez ectópica devem ser considerados fatores de alerta para uma investigação tubárea, embora metade das pacientes com alterações tubáreas não tenha antecedentes.

Histerossalpingografia: realizada entre o 7o, e o 11o dia do ciclo menstrual. Quando a permeabilidade é bilateral 58% dos casos é seguido de gravidez e 50% quando existe obstrução unilateral (Franco Jr. e cols., 1997)

Segundo Dabekausen e cols. (1994), um marcador com alto valor preditivo na identificação de pacientes com maior possibilidade de alterações tubáreas é a sorologia para clamídia podendo sua pesquisa ser incluída no protocolo básico de investigação.

Laparoscopia: realizada quando a HSG evidencia qualquer obstrução, ou quando a HSG for normal mas houver sintomas fortemente sugestivos de endometriose, história anterior de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), apendicite ou outra cirurgia pélvica.

A histerossalpingo-sonografia com insuflação tubárea por solução salina e análise por doppler é um método que não utiliza o contraste nem visualização por exposição a Raio-X, pode ser realizado no consultório e, segundo Battaglia e cols. (1996) apresenta correlação de 86% com a laparoscopia.

b) Fator ovulatório, defeito da fase lútea e outros distúrbios hormonais

Contam aproximadamente 25% dos casos de infertilidade feminina. Nenhum método disponível atualmente confirma a ocorrência de uma ovulação normal. Na falta de um método ideal são tomadas as medidas dos níveis plasmáticos de Progesterona na metade da fase lútea. Concentrações >= a 10ng/ml são consideradas normais enquanto níveis inferiores indicam uma insuficiência lútea. Normalmente são realizadas três dosagens entre o 5o e o 9o dia pós ovulação em ciclos diferentes e que devem somar mais de 30ng/ml. Como a qualidade do corpo lúteo é função direta da qualidade do folículo e do oócito nele contido, uma insuficiência lútea em um ciclo não significa necessariamente que o próximo ciclo irá apresentá-la.

Problemas lúteos persistentes, no entanto podem se estabelecer associados à hiperprolactinemia sendo indicada sua dosagem no 3o dia do ciclo, juntamente com a de FSH, LH e Testosterona.

PROLACTINA: elevação dos níveis de prolactina foi encontrada em pacientes com Infertilidade Inexplicável e elevação transitória periovulatória de isoprolactina B também foi referida em pacientes com história de infertilidade prolongada (Ben-David e Schenker, 1982).

Níveis elevados de prolactina interferem com o funcionamento normal do corpo lúteo induzindo sua lise; níveis elevados de isoprolactina interferem com a qualidade do oócito perturbando a fertilização e a implantação. Tratamentos com bromocriptina (inibidor da prolactina) são contraditórios: alguns autores referem uma melhora na função lútea podendo resultar em até 40% de gestações em 3 ciclos, outros autores advogam seu uso mesmo em pacientes com níveis normais de prolactina e Infertilidade Inexplicável, enquanto outros autores não encontraram qualquer valor terapêutico para pacientes com Infertilidade Inexplicável e níveis normais de prolactina.

PROGESTERONA: a adequada secreção de Progesterona pelo Corpo Lúteo é fundamental para a implantação do embrião e para os primeiros estágios do desenvolviemnto gestacional, pois estimula a secreção glandular do endométrio e a transformação decidual do estroma endometrial. Para um corpo lúteo funcionar normalmente, níveis adequados de LH e prolactina devem ser secretados. Níveis elevados ou diminuídos de prolactina foram associados a uma diminuição da produção de Progesterona. Não só a produção inadequada de Progesterona pelo corpo lúteo como a má resposta endometrial ao estímulo da Progesterona são espectros da Deficiência da Fase Lútea, cujo diagnóstico baseia-se em 3 critérios:

1. Progesterona plasmática abaixo dos níveis normais em 3 amostras diferentes.

2. Fase lútea curta (<=11 dias) avaliada com base na TCB (temperatura corporal basal)

3. Hiópsia endometrial defasada em 2 dias ou mais em duas ocasiões ou mais, de acordo com os critérios de maturação de Noyes para excluir diagnóstico de insensibilidade do órgão-alvo à progesterona.

Quanto à correlação entre defeito da fase lútea e atraso no desenvolvimento endometrial, e se este atraso estaria de fato relacionado a uma causa endometrial de infertilidade, ainda faltam dados conclusivos.

ESTROGÊNIO: Quanto ao estrogênio, Pepperell e McBain (1985) mostraram que sua concentração na urina de pacientes com Infertilidade Inexplicável está abaixo do percentil 10 tanto na fase folicular quanto na lútea. Elevação exógena dos níveis de estrógeno e progesterona com Citrato de Clomifeno é conduta controvertida, podendo ser referida como inócua (Pepperell e McBain, 1985), como promotora de índice cumulativo de gravidez de até 33% em 8 ciclos (Koninckx e cols., 1984) e, quando associada à gonadotropinas, além de melhores índices, implementa a foliculogênese podendo normalizar os níveis de estradiol (Dodson e Haney, 1991).

c) Endometriose

Entre 10 e 20% das mulheres inférteis têm endometriose. Segundo Ishikawa e cols. (1993), o fluido peritoneal de pacientes com endometriose contém grandes quantidades de radicais livres e reduzidas concentrações de seu varredor, a enzima superóxido dismutase (SOD). Mulheres com endometriose têm consideráveis quantidades de eritrócitos (glóbulos vermelhos) no fluido peritoneal e, devido à isto, grande quantidade de heme-proteínas e ferro, que catalizam a formação de radicais peróxido nos tecidos. Conforme referido por Portz e cols. (1991), injeção intraperitoneal de SOD é capaz de bloquear a toxidade dos radicais livres e prevenir aderências em modêlo animal.

Com base nessas informações, Tzeng e cols. (1997) construíram um experimento que consistiu em cultivar embriões de rato em meio de cultura suplementado com concentrações de 10% de fluido peritoneal de pacientes com endometriose em diferentes estágios, e suplementados ou não com SOD. As conclusões sugerem uma nítida correlação entre o estágio da endometriose e o desenvolvimento embrionário. Quando cultivados com fluido de estágio III, ainda que suplementados com SOD, somente 60% dos embriões atingiram o estágio de blastocisto versus 83% no controle normal; cultura com fluido do estágio III sem suplementação de SOD não evidenciou nenhum embrião com desenvolvimento adequado.

A membrana embrionária contém ácidos graxos polinsaturados sensíveis ao estress oxidativo especialmente pelos radicais superóxido, hidroxilas e peróxido de hidrogênio, levando à uma perda da fluidez da membrana, rearranjo dos fosfolípides, aumento de permeabilidade, quebra da arquitetura da membrana, fragmentação embrionária e sua morte.

Testes para determinação das causas de infertilidade feminina

 

Ovulatório

    • Dosagens hormonais no sangue
    • Testes de determinação da ovulação:

     

    1.(CTB) Curva Térmica Basal

    2.'Score cervical'

    3.Ultra-sonografia endo-vaginal

    4.Dosagem da progesterona

    Especiais

      • Pós-coital ( Sims-Huhner ) para testar a habilidade do espermatozóide de penetrar no canal cervical
        • Biópsia endometrial - para testar a ação da progesterona, a qual é necessária para implantação
          • Histerosalpingografia ( HSG ), histeroscopia ou laparoscopia - para avaliar anatomicamente o útero e as trompas visando detectar a existência de obstruções, aderências e cicatrizes internas
            • Histerosonografia - avaliação contrastada da cavidade uterina através de ecografia endo-vaginal.
              • Provas imunológicas
              • Dosagens hormonais:

               

              1.Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano:

              - FSH, LH, Estradiol, Progesterona e Prolactina;

              2.Tireóide:

              - T3, T4 livre e TSH ultra;

              3.Adrenal ( hiperandrogenismo ):

              - Testosterona serica

              - Testosterona livre

              - S-DHEA

              - Cortisol

              A maioria dos casos de infertilidade é tratável

               

              1.Para mulheres que não ovulam regularmente,existem terapias medicamentosas que restauram a ovulação.

              2.Se o distúrbio for anatômico como por exemplo, bloqueio das trompas, aderências, cistos ovarianos ou endometriose, existem outros procedimentos que podem corrigir esses problemas, tais como cirurgia e/ou técnicas de reprodução assistida.

              Indutores da ovulação mais utilizados:

              1. Citrato de clomifênio

              2. Gonadotrofinas

              3. Análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas( GnRH-a )

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