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INFORMATIVO PROFERT – VOLUME 1 – NÚMERO 2

INVESTIGAÇÃO BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL


Prezados colegas,

Dando seguimento à nossa mensagem anterior, você está lendo agora o primeiro capítulo do programa “Reprodução Assistida no Consultório”. O tema abordado aqui é: “Investigação Básica do Casal Infértil”

Lembramos que o programa completo contempla os seguintes temas a serem enviados sequencialmente:

  1. Investigação básica do casal infértil (este número)
  2. Avaliação da reserva ovariana na prática
  3. Estimulação ovariana no consultório
  4. Indução ovulatória nos estados hiperandrogênicos
  5. Indicações, técnica e resultados de inseminação terapêutica
  6. Quando encaminhar o casal para fertilização in vitro

Este é um programa muito sério e com importantes informações médico-científicas.

Investigação Básica do Casal Infértil


Define-se como infertilidade conjugal a incapacidade de um casal engravidar após 18 meses de relacionamento sexual, sem o uso de método contraceptivo eficaz (Organização Mundial de Saúde – OMS). A esterilidade é denominação que abarca a impossibilidade total do indivíduo ter um filho com o seu próprio genoma (agenesia gonadal) ou no seu corpo (ausência de útero). Esse termo tem conotação individual, enquanto que a infertilidade envolve os cônjuges.

As causas de infertilidade são em 40% das vezes devido a um fator feminino; em outros 40% devido a um fator masculino; e ainda 20% dos casos, devido a uma associação dos dois fatores. Não raro, é multifatorial; ou seja, coexistem dois ou mais fatores (por exemplo: anovulação crônica e obstrução tubária). Logo, a abordagem para diagnóstico e tratamento deve ser global, abrangendo a totalidade bio-psicosocial do casal.

Atualmente, a prevalência de infertilidade feminina nos grandes centros dos países industrializados é de 15%, significando, portanto, boa parcela das consultas atendidas pelos ginecologistas. Muitos fatores de infertilidade são de fácil tratamento quando devidamente diagnosticados, não necessitando então que o casal seja encaminhado para um centro especializado de reprodução humana. Cabe ao ginecologista, portanto, realizar a pesquisa primária da infertilidade conjugal.

Embora a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) considere dois anos como período de tempo necessário para se iniciar o diagnóstico da infertilidade, sabe-se que estatisticamente, após um ano de tentativa, um casal fértil tem 85% de chance acumulada de gestação. Portanto, não há necessidade de se esperar dois anos para iniciar a pesquisa. Não obstante, a idade do casal deve ser sempre considerada. Sabe-se que a capacidade reprodutiva é inversamente proporcional à idade cronológica, principalmente para a mulher, cuja qualidade oocitária se reduz drasticamente com a idade. Logo, não é prudente que um casal acima de 37 anos aguarde mais do que seis meses por uma gestação espontânea.

Para a pesquisa básica das causas da infertilidade conjugal, sugerimos o seguinte protocolo propedêutico:

AVALIAÇÃO DO FATOR FEMININO

ANAMNESE E EXAME FÍSICO – Caracterizar a infertilidade como primária (nunca engravidou antes) ou secundária (uma ou mais gestações, inclusive abortamentos). Pesquisar antecedentes de doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, abortamento provocado, cirurgia pélvica anterior e uso de DIU; alterações do ciclo menstrual; galactorréia, coexistência de doenças sistêmicas como diabete melito, hipertensão arterial, tieroidopatias e obesidade; disfunções como anorgasmia e vaginismo; e também hábitos como uso de lubrificantes e duchas vaginais pós-coito.

PESQUISA DO FATOR OVULATÓRIO – Os distúrbios ovulatórios, que habitualmente se

expressam clinicamente através de ciclos irregulares ou amenorréicos, são responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de infertilidade. Devese, inicialmente, avaliar a função tireoidiana (TSH, T3, T4), as possíveis causas de hiperprolactinemia e hiperandronismo, que estão intimamente relacionados com ciclos anovulatórios. A ovulação pode ser avaliada através da dosagem sérica de progesterona, aferida na fase lútea média (21º dia do ciclo). Valores acima de 10 ng/mL são sugestivos de secreção adequada; abaixo de 2,0 ng/mL, de ciclo anovulatório e valores intermediários sugerem insuficiência lútea.

A dosagem de progesterona pode ser correlacionada com o resultado da biópsia do endométrio, exame realizado na mesma fase do ciclo, e que expressa a resposta endometrial à ação estro-progestativa. Em ciclos ovulatórios, o endométrio deverá ser secretor. O exame de melhor acurácia para detecção da ovulação é a ultrasonografia endovaginal seriada. Além de ser pouco invasivo, avalia o desenvolvimento folicular e do corpo lúteo, assim como a resposta endometrial. A curva de temperatura basal tem valor preditivo precário, sendo hoje ainda utilizada para caracterizar retrospectivamente a secreção lútea.

PESQUISA DA RESERVA OVARIANA

A fertilidade diminui com a idade, tendo um declínio após 35 anos, e uma queda drástica após os 40 anos. Para se avaliar o potencial reprodutivo do “pool” folicular remanescente no ovário (reserva ovariana) são considerados os períodos entre o 3º e o 5º dia do ciclo, o FSH e o Estradiol. Quando o FSH estiver menor do que 10 mIU/mL, indica boa reserva ovariana. Valores superiores a 25 mIU/mL indicam mínima chance de gestação. Valores intermediários exigem elucidação através do teste de estímulo com citrato de clomifeno.

Mais recentemente, pode-se avaliar também através da dosagem dos níveis séricos da inibina-B e do hormônio anti-mülleriano.

PESQUISA DO FATOR UTERINO E TUBO PERITONEAL

image005– As doenças sexualmente transmissíveis são muito prevalentes em nosso meio, possuindo efeito deletério nas tubas uterinas. Da mesma forma, a endometriose e processos aderenciais inflamatórios corroboram para a obstrução tubária. Essas patologias constituem as principais causas de infertilidade em nosso meio, sendo responsável por pelo menos 30% dos casos.

O estudo anatomofuncional da cavidade uterina, das trompas e da cavidade peritoneal pode ser feito através da histerosalpingografia (HSG), da histeroscopia, da histero-sonografia e da videolaparoscopia. A histerosonografia é um exame recente que associa as vantagens da histerosalpingografia à ultra-sonografia, permitindo o estudo da cavidade uterina mediante a injeção de solução salina. Deve ser realizado entre o 8º e o 11º dia do ciclo, para facilitar a introdução do catéter no canal cervical.

A histeroscopia deve ser método complementar para o diagnóstico preciso das eventuais patologias encontradas na cavidade uterina. O emprego da videolaparoscopia com cromotubagem associado à histeroscopia é extremamente sensível e específico para o diagnóstico do fator tubo-peritoneal. No entanto, é por demais invasivo, tendo sua indicação restrita a casos específicos.

 

PESQUISA DA INTERAÇÃO MUCO-SÊMEN

– Os testes que avaliam a função cervical analisam a interação entre o muco cervical e o espermatozóide. Os mais utilizados são a análise seriada do muco cervical (score cervical) e o teste pós-coito (SimsHühner), que devem ser analisados em conjunto. O teste pós-coito deve ser realizado no período pré-ovulatório, sempre na presença de muco cervical apropriado, agendado, portanto, de acordo com as características avaliadas pelo score cervical (volume, cristalização, filância e celularidade).

Quando o teste pós-coito for insatisfatório ou deficiente, em pelo menos duas oportunidades, na presença de espermograma normal e muco cervical apropriado, deve-se recorrer a avaliação imunológica do fluído seminal e do muco cervical (teste de aglutinação, teste de microimunoesferas e Mar-Test). Devido à discutível acuracidade de todos esses exames, principalmente do teste pós-coito, não existe consenso na literatura sobre o real benefício do seu emprego rotineiramente. Atualmente, na maioria dos centros de reprodução, seu uso fica vinculado a casos específicos.

AVALIAÇÃO DO FATOR MASCULINO

TABELA 1 – VALORES DE REFERÊNCIA PARA ESPERMOGRAMA
ESPERMOGRAMA VALORES DE REFERÊNCIA (*)
Volume De 2 a 5 mL
Cor Branco opalescente
Menor do que 60 minutos
Concentração/mL > 20 milhões/mL
Concentração/ejaculado > 40 milhões
Motilidade A (direcionais rápidos) + B (direcionais lentos) A + B > 50% ou A > 25%
Morfologia (OMS)                      > 30% ovais
Morfologia estrita (Kruger) > 14% ovais
Vitalidade > 50% vivos
Leucócitos < 1 milhão/ml
Cultura Negativa
Latex Mar-Test/Imunoesferas                                               <10%

(*) Segundo Organização Mundial de Saúde – OMS

Responsável por 40% dos casos de infertilidade, o fator masculino é de simples avaliação, tendo seu estudo sido basicamente norteado por uma história clínica detalhada, exame físico e análise do espermograma. A história clínica deve ater-se à investigação de antecedentes de infecções (principalmente as sexualmente transmissíveis), traumas, criptorquidia, orquite, hérnias, varicocele, fimose, impotência, ejaculação precoce, malformações, exposição à radiação e a agentes químicos, ambiente de trabalho, doenças sistêmicas como hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabete melito, hábitos como o alcoolismo, tabagismo, uso de drogas (maconha), e ainda medicações utilizadas de rotina. A análise seminal deve ser realizada estudando-se pelo menos duas amostras de esperma, colhidas com abstinência de dois a cinco dias, preferencialmente por laboratórios especializados. Os parâmetros, que devem ser analisados e seus valores de referência, seguem discriminados na tabela 1.

Nos casos de oligozoospermia severa ou azoospermia, a ultrassonografia escrotal, a deferentovesiculografia e a biópsia testicular são recursos que podem ser utilizados no diagnóstico da obstrução ou da agenesia dos ductos deferentes. A biópsia testicular, além de diagnosticar a obstrução canalicular, comprova a integridade do processo da espermatogênese. Atualmente, esses casos exigem avaliação genética, com o intuito de diagnosticar eventual microdeleção do cromossomo Y.

Não perca o próximo capítulo: “Avaliação da Reserva Ovariana na Prática”

Um grande abraço,

Prof. Dr. Dirceu Henrique Mendes Pereira

Diretor da Profert

 

 

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