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INFORMATIVO PROFERT – VOLUME 1 – NÚMERO 6

INDICAÇÕES, TÉCNICAS E RESULTADOS DA INSEMINAÇÃO TERAPÊUTICA


A inseminação terapêutica é definida como a deposição artificial de espermatozóides no trato reprodutor feminino almejando conseguir uma gestação. Na maioria das vezes o sêmen provém do marido, sendo então denominada Inseminação Terapêutica Conjugal (ITC). Em raras oportunidades utiliza-se o sêmen de um doador (ITD). Os primeiros procedimentos foram realizados por Hunter (Reino Unido) e Girault (França), no final do século 17, introduzindo sêmen fresco no fundo da vagina. Ao longo do tempo, a técnica foi se aperfeiçoando e os seus resultados melhoraram em função do melhor conhecimento da fisiologia reprodutiva e dos avanços tecnológicos. A primeira ITD foi realizada por Pancoast, em 1884, cuja indicação foi por azoospermia pós-gonocócica. Em 1993 surgiu a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), que resgatou a fertilidade de inúmeros indivíduos portadores de azoospermia obstrutiva e germinativa, provocando diminuição do uso de ITD. No entanto, o número crescente de mulheres que desejam produção independente, fez com que a requisição de sêmen de doador criopreservado permaneça como opção importante para obter-se uma gestação.

Os requisitos mínimos para indicar a inseminação terapêutica são:

  1. Integridade anátomo-funcional das tubas.
  2. Concentração de espermatozóides móveis pós-processamento maior que 5 milhões e morfologia estrita de Kruger superior a 4%.
  3. Idade inferior a 37 anos e tempo de infertilidade inferior a 7 anos.

 

Obs.:Já relatamos no capítulo 1 deste curso os exames subsidiários para avaliar a fertilidade do casal.

INDICAÇÕES

No tocante à ITC as principais são:

  1. Oligoastenoteratospermia leve a moderada.
  2. Incapacidade ejaculatória.
  3. Hostilidade do muco cervical.
  4. Endometriose mínima/leve.
  5. Disfunção ovulatória.
  6. Infertilidade inexplicada.
  7. Inadequação imunológica (?).

As principais indicações para ITD são:

  1. Azoospermia secretora.
  2. Falha de fertilização com ICSI.
  3. Doenças genéticas não susceptíveis ao diagnóstico pré-implantacional.
  4. Incompatibilidade Rh com iso-imunização prévia.
  5. Mulher sem parceiro estável.

Podem existir controvérsias em relação às indicações; assim, por exemplo, alguns centros de medicina reprodutiva (CMR) preconizam utilizar amostra seminal com 3 milhões de espermatozóides ou até menos. No entanto a revisão da literatura demonstra melhores resultados com concentração acima de 5 milhões. Deve-se individualizar cada caso para migrar para a fertilização in vitro (FIV), considerando que o pior cenário é manter o casal submetido a procedimentos infrutíferos geradores de frustração emocional. Com relação à infertilidade inexplicada, cujo diagnóstico é feito por exclusão pelos métodos convencionais, existem adeptos que preconizam averiguar a capacidade de fecundação do espermatozóide, a qualidade oocitária e embrionária, provas exeqüíveis na fertilização in vitro. No entanto, a maioria das associações de medicina reprodutiva recomenda quatro ciclos de ITC antes de migrar para alta complexidade. A idade feminina é outro motivo de discussão dada a discrepância entre o estado biológico e cronológico, exigindo quase sempre avaliação da reserva ovariana após os 35 anos para decidir sobre a melhor estratégia terapêutica.

TÉCNICAS

No passado foram utilizadas varias vias de acesso para a inseminação terapêutica: 1) intracervical; 2) intra-uterina; 3) intra-tubária; 4) intra-peritoneal; 5) intra-folicular.  Atualmente a deposição de sêmen processado na cavidade uterina é a preferida pela maioria absoluta dos profissionais.

Vamos descrever brevemente as principais etapas da inseminação intra-uterina lembrando que podem existir maneiras diferentes de realizar a técnica caracterizando rotinas personalizadas.

1-Deve-se estimular os ovários para assegurar a presença de 2 a 3 folículos dominantes. Vários trabalhos científicos realçam maiores taxas de gravidez em relação ao ciclo espontâneo. No capítulo 3 discorremos sobre a estimulação controlada dos ovários (ECO) na baixa complexidade enfatizando a escolha da droga, os esquemas utilizados e os riscos decorrentes da condução inadequada. A monitorizaçao ecográfica seriada possibilita a administração de HCG no momento adequado e o ¨timing¨ para a inseminação 24 a 36 horas depois. Procedendo dessa maneira um único ato é suficiente, não havendo vantagem em repetir outra inseminação no dia seguinte.

062-No que concerne à ITC o sêmen é obtido geralmente mediante masturbação, com tempo de abstinência de 3 a 5 dias, em local adequado preferencialmente no Centro de Medicina Reprodutiva (CMR) onde ocorrerá o processamento com meio de cultura específico. Após o procedimento teremos uma amostra livre de impurezas contendo espermatozóides selecionados com melhor condição de sobrevida e fecundação. No tocante à ITD a amostra é congelada sendo requisitada de um banco de sêmen, liberada após ser submetida às normas oficiais vigentes para material biológico.

 

 

3-O ato médico poderá ser feito no próprio CMR ou transportado para o consultório do requisitante sem prejuízo da qualidade da amostra. A paciente deve ficar em posição de litotomia num ambiente que lhe propicie o máximo de relaxamento. O equipamento necessário é simples constando de espéculo vaginal, pinça Cheron, seringa de insulina e cateter plástico cedidos pelo CMR. Deve-se evitar o pinçamento do colo uterino com pinça Pozzi para prevenir contrações da musculatura uterina; se for necessário utilizá-la para retificar o canal é recomendável usar spray de xilocaína 2%, borrifando a superfície do fórnice vaginal anterior. Após 5 minutos a paciente geralmente não sente dor ao pinçamento e uma leve tração do colo retifica o canal possibilitando a introdução da cateter até o terço médio da cavidade endometrial. O volume da amostra não deve ultrapassar 0,5 ml sendo suficiente para propiciar a chegada do  fluido até a cavidade peritoneal. Várias observações demonstraram ser desnecessário permanecer em repouso por mais de 15 minutos; existindo protocolos de deambulação quase que imediata à introdução da amostra seminal, sem interferir nos resultados. Duas semanas após a inseminação solicita-se a dosagem sérica de beta-HCG ; se o resultado for positivo aguarda-se mais duas semanas para confirmar a presença de saco gestacional na cavidade uterina, mediante o exame de ultrassonografia transvaginal.

RESULTADOS

Os resultados são variáveis possivelmente pela heterogeneidade dos grupos estudados, sendo a maioria retrospectivos e com pouco número de casos. A revisão da literatura demonstra taxas que flutuam de 11 a 18% por ciclo; ao cabo de 3 a 4 ciclos pode-se chegar a 35% revelando que a o índice de gravidez cumulativo da ITC equivale ao alcançado por uma tentativa de fertilização in vitro. Quanto à ITD os resultados oscilam entre 15 a 34 % por ciclo, provavelmente em decorrência de melhor qualidade da amostra congelada (doadores férteis).

Algumas complicações podem ocorrer, destacando-se: infecção pélvica, reação alérgica, síndrome do hiperestímulo ovariano, gravidez múltipla (12 a 27%), gravidez ectópica (4 a 8%).

CONCLUSÕES

A inseminação intra-uterina é a mais natural das técnicas de reprodução assistida, pois a fecundação ocorre na luz tubária, sendo simples e não invasiva. Deve-se salientar que é muito importante adotar critério de inclusão rigoroso para colher resultados satisfatórios e evitar complicações. Os melhores resultados ocorrem entre as mulheres jovens, com tubas saudáveis, sem endometriose moderada/grave e com padrão seminal leve a moderadamente afetado. A estimulação ovariana melhora significativamente os resultados, embora possa condicionar gestação múltipla, síndrome de hiperestímulo e aumento de custo do tratamento.Atualmente há consenso de que após 4 tentativas frustradas deve-se migrar para a fertilização in vitro, levando-se em conta que daí para frente pouco se acrescenta em têrmos de êxito. O tocoginecologista deve estar vinculado a um CMR para solicitar o processamento do sêmen, bem como receber assessoria frente a complicações como a síndrome de hiperestimulo ovariano e migrar para FIV se houver necessidade.

E não perca o próximo capítulo: “Quando encaminhar o casal para fertilização in vitro”

Um grande abraço,

Prof. Dr. Dirceu Henrique Mendes Pereira

Diretor da Profert

 

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