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INFORMATIVO PROFERT – VOLUME 1 – NÚMERO 7

QUANDO INDICAR FERTILIZAÇÃO IN VITRO


Os informativos anteriores, abordando a investigação propedêutica do casal infértil, foram essenciais como alicerces preciosos para a abordagem terapêutica que será motivo desta comunicação. Cabe salientar que o tocoginecologista atualizado tem plena condição de orientar os cônjuges no resgate da sua fertilidade, mantendo uma relação médico-paciente conquistada há vários anos tão importante para o estado emocional do casal.

Uma vez estabelecido o diagnóstico da infertilidade o profissional deve apelar ao seu senso crítico para decidir sobre o tratamento do casal. Alguns parâmetros são cruciais para orientar a conduta: a idade feminina, a complexidade do caso, os recursos técnicos disponíveis e a condição socioeconômica. Vale lembrar que não se devem queimar etapas, oferecendo-se inicialmente recursos terapêuticos mais simples, desde que eficazes sob a ótica da medicina baseada em evidência.

  1. Condições que exigem encaminhamento imediato para a fertilização in vitro (FIV) :
  • Patologia tubária – Obstrução tubária bilateral, lesão tubo-peritoneal moderada/grave, ausência congênita ou cirúrgica de tubas. Em algumas situações é possível indicar a salpingoplastia em primeira instância levando-se em conta o grau de comprometimento do oviduto, a fertilidade masculina, a idade feminina e a habilidade cirúrgica da equipe médica.
  • Alterações seminais: Oligoastenoteratospermia moderada/grave, azoospermia obstrutiva, azoospermia germinativa. A maioria dessas condições exige a aplicação da injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), particularmente as azoospermias. Esta técnica propiciou o aparecimento de vários procedimentos cirúrgicos para obtenção de espermatozóides do epidídimo e/ou testículo, revertendo à fertilidade uma legião de homens até então considerados estéreis.
  • Alterações morfo-funcionais dos ovários: Ausência congênita ou cirúrgica , falência ovariana precoce, refratariedade de receptores gonadotrópicos; estados clínicos que selam a possibilidade da mulher engravidar. Graças ao programa de ovulodoação a paciente pode resgatar sua fertilidade.
  • Comprometimento uterino: Ausência congênita ou cirúrgica do útero, sinéquia extensa, metrose de receptividade, adenomiose grave, etc. Nesses casos a indicação é a cessão temporária do útero de uma parente próxima, procedimento permitido pelo Conselho Federal de Medicina(CFM) desde 1992.
  • Doenças genéticas: O diagnóstico genético pré-implantacional (DGPI) realizado mediante biópsia embrionária foi uma grande conquista aplicada na FIV, permitindo a transferência de embriões saudáveis mitigando o sofrimento de inúmeros casais. Atualmente as doenças oriundas de anomalias estruturais ou gênicas podem ser reconhecidas pela técnica de FISH ou PCR respectivamente com índice de acerto elevado.
  • Adversidade imunológica: A presença de anticorpos anti-espermatozóides no homem ou na mulher pode interferir com a fecundação. Antes da FIV os tratamentos eram insatisfatórios, valendo-se da abstinência sexual ou uso de preservativo por período 6 a 12 meses para dessensibilizar a barreira imunitária; ou ainda o uso de corticóide em alta dose com o objetivo de promover imunossupressão. Felizmente o advento da ICSI trouxe um novo alento, de tal sorte que o índice de fertilização dos óvulos se assemelha ao de outras causas de infertilidade.
  • Doença metabólica grave : Alguns quadros clínicos como a síndrome plurimetabólica grave contra-indicam a gravidez em decorrência do alto risco maternofetal. Essa condição requer a transferência de embriões para uma mãe substituta.
  • Neoplasia maligna em idade reprodutiva: Cada vez mais cresce a procura para a preservação da fertilidade em mulheres acometidas por doença neoplásica.Uma das mais preocupantes é o câncer de mama que está aparecendo em idade mais precoce acometendo a mulher em plena fase reprodutiva. Hoje é mandatório criopreservar tecido ovariano ou oócitos antes de radioterapia ou quimioterapia. As duas opções dependem da FIV quando a mulher for liberada para engravidar. Recentemente o congelamento de oócitos pelo método de vitrificação tem dado resultados espetaculares, com taxa de recuperação de 80 a 90% e taxa de gravidez similar a embriões frescos.
  • Relacionamento homoafetivo: A sociedade contemporânea está vivendo grandes transformações sociais de tal sorte que o conceito de família está mudando gradativamente. É compreensível que duas pessoas do mesmo sexo nos procurem com o objetivo de ter filhos, e isso pode envolver os recursos da FIV para atingir tal objetivo. A normatização do CFM elaborada em 1992 não previu essa situação, de modo que deve-se efetuar uma consulta ao Conselho Regional Estadual para atender a essa solicitação com o intuito de garantir respaldo de natureza ética. Mais do que nunca a sociedade brasileira clama por uma legislação regulamentadora das técnicas de reprodução assistida, que contemple os avanços científicos e sociais da atualidade

 

  1. Condições em que a FIV deve ser indicada na seqüência do tratamento

A investigação básica e/ou complementar foi essencial para a decisão de indicar a FIV nas situações anteriores, onde essa técnica é a única alternativa eficaz. No entanto, a resolução da infertilidade pode ser conquistada mediante outros procedimentos mais simples e menos onerosos, atendendo ao apelo do custo-beneficio.

Quando o canal genital está livre de obstrução ou aderências, o sêmen apresenta-se normal ou levemente alterado, os ovários são passiveis de responder adequadamente à estimulação medicamentosa, o tocoginecologista deve tentar inicialmente o coito programado ou a inseminação intra-uterina, a depender de cada caso. A escolha dos indutores de ovulação, bem como do esquema a ser utilizado, deve ser criteriosa para se obterem resultados satisfatórios e evitar-se iatrogenia médica, tais como o hiperestímulo ou a gestação múltipla. Após quatro tentativas sem êxito deve-se indicar a FIV, como já foi salientado anteriormente.

07A infertilidade sem causa aparente (ISCA) merece comentários especiais em conseqüência das peculiaridades que a cerca. Os meios semióticos não invasivos atuais não conseguem detectar nenhuma anormalidade no tocante à permeabilidade do canal genital feminino, no seminograma, e no sistema hipotálamo-hipofisárioovariano. A avaliação complementar (endoscópica, imunológica e biologia molecular) também não revela alterações significativas que possam estar implicadas com a fertilidade do casal. Embora a maioria recomende a inseminação intrauterina, com estimulação ovariana e beneficiamento do sêmen, já existe uma corrente de pesquisadores que preconiza a FIV alegando que o casal se expôs durante vários meses sem lograr o seu objetivo e que a técnica extracorpórea consegue suplantar defeitos no mecanismo da ovulação, da captação ovular, da fertilização, do micro-ambiente e do transporte tubário. Esse raciocínio é particularmente aplicado à mulher com idade acima dos 37 anos que inicia a jornada crepuscular da fertilidade, exibindo taxas expressivas de embriões aneuploides, embora os exames semióticos não expressem alterações significativas.

A endometriose pélvica é outra entidade nosológica que pode condicionar repercussões diversas sobre o arcabouço reprodutivo, afetando as tubas, a relação tubo-ovariana, os ovários, o leito de implantação, etc.. Quando está em estadio moderado/grave ou avançado não há dúvida sobre a indicação de FIV, pois os resultados são estaticamente significativos. No entanto, quando o estadio é mínimo/leve, a mulher deve ser enfocada como portadora de ISCA, merecendo a mesma orientação terapêutica explicitada anteriormente.

A produção independente, alusão dada à mulher que não tem parceiro constituído, é contemplada pela resolução do CFM. A inseminação intra-uterina com sêmen de doador é a primeira escolha, reservando-se a FIV para situações especiais ou após quatro tentativas frustradas.

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) tem resposta favorável com o citrato de clomifeno; no entanto, quando ocorre resistência à estimulação com este agente farmacológico é necessário usar as gonadotrofinas para se obter resposta monofolicular ou dois a três folículos no máximo, para não expor a mulher a hiperestímulo ovariano ou gestação múltipla. Não são raras as possibilidades de iatrogenia, razão pela qual a indicação de FIV é mais segura possibilitando a criopreservação de óvulos e a transferência de embriões congelados em ciclos subseqüentes.

A hostilidade do muco cervical, impeditiva da ascensão dos espermatozoides, é indicação inicial de inseminação intra-uterina, conferindo resultado satisfatório desde que os outros fatores de infertilidade estejam normais. Se não conseguirmos gravidez ao cabo de quatro ciclos convém indicar FIV na seqüência.

 

CONCLUSÃO

O roteiro rigoroso de investigação básica e/ou complementar do casal infértil constitui o alicerce sobre o qual se podem tomar decisões terapêuticas adequadas. Diante dos resultados da propedêutica o tocoginecologista poderá indicar em primeira instância a FIV, nas condições de incapacidade tubária, inadequação grave do sêmen, ausência congênita ou cirúrgica de órgãos reprodutivos, alterações genéticas, comportamento social homoafetivo, etc.. Em outras situações em que o canal genital apresenta-se íntegro ou passível de correção cirúrgica, o sêmen encontra-se normal ou levemente alterado, e os ovários tenham condições morfo-funcionais adequadas recomenda-se tratamento de baixa complexidade por um período de quatro a seis ciclos. Em beneficio do casal, é interessante migrar para a FIV se não houver a conquista da gravidez. A mulher acima de 37 anos que se aproxima do declínio reprodutivo requer atenção especial e não deve ser exposta a técnicas que não logrem reais benefícios ao seu tratamento; cabendo ao médico não procrastinar demasiadamente o seu encaminhamento em detrimento da sua evolução.

Por fim, queremos agradecer a todos os amigos que nos acompanharam neste ano. Ressaltar o agradecimento aos inúmeros apoios e felicitações que temos recebido por este trabalho.

Um grande abraço,

Prof. Dr. Dirceu Henrique Mendes Pereira

Diretor da Profert

 

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